一、为什么要推进职工基本医疗保险门诊保障方式改革？

门诊保障方式改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）建立之初，施行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障参保人员住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中，以及保障门诊费用支付方面发挥了一定的积极作用，在增强个人费用意识的同时，也促进提高了参保率。随着参保人员健康意识和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，原有的个人账户的局限性逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用。一方面，个人账户共济保障能力薄弱。个人账户共济性不够，导致参保人员就医倾向于利用住院服务以获取更多的费用报销，造成小病大治、过度医疗的情况，造成医保基金过度浪费。另一方面，存在不法分子实施欺诈骗保的现象，套取骗取个人账户资金。个人账户设计初衷就是只能用于基本医疗服务，化解疾病费用风险，具有定向使用属性，个人账户的不合理使用，增加了医保基金安全运行的风险。第三方面，个人账户亟待优化调整。我市在2020年建立了居民医保普通门诊统筹保障制度，而职工医保一直未建立普通门诊费用统筹保障（以下简称“门诊统筹”）制度，医疗保障制度的公平普惠、互助共济未能很好地体现。

随着社会进步，以上问题的出现不仅导致职工医保门诊保障能力下降，还影响到统筹基金对住院费用的保障，因此需做出制度性改革，增强互助共济功能。国家采用自上而下、全国一盘棋的方式推动职工医保门诊共济保障机制改革，一方面，继续保留个人账户，发挥其积累作用；另一方面，充分发挥统筹基金保障功能，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，提升基金使用效率，补齐制度短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人员权益都更有保障。

二、实施职工医保门诊保障方式改革的主要政策安排？

第一，建立门诊共济保障机制。主要有三条措施：一是建立门诊统筹，将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。参保人员除了在定点医疗机构就诊，可以持医院有效外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也逐步纳入门诊统筹定点范围。二是建立职工医保“两病”（指高血压、糖尿病，下同）门诊用药保障，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。但要注意的是，“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不能重复享受待遇。三是加强门诊特殊疾病的保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入门诊特殊疾病保障范围。

第二，改革职工医保个人账户。其中有三条政策安排：一是改革计入办法（需要注意的是改革个人账户，不是取消个人账户）。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，即按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为改革当年（即2022年）基本养老金平均水平的2.8%。个人账户的调整，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。个人账户调整部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成新的保障机制。二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员(子女、配偶和父母)在定点零售药店购买医疗器械、药品、医用耗材，参加居民医保等的个人缴费，可以通过个人账户共济，用个人账户支付；三是健全完善个人账户使用管理办法。明确个人账户不得用于体育健身、养身保健、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保人员权益。

三、职工医保门诊统筹的资金从哪里来，是如何实现的？

建立职工医保门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，调整个人账户的计入比例和计入办法，通过调整个人账户与统筹基金结构，增加的统筹基金用于建立职工医保门诊统筹，实现制度转换。职工医保门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了医疗保险的人人参与、人人享有。

四、门诊共济保障的“共济”如何体现？

此次门诊共济保障改革主要实现了职工医保两个方面的共济：一是“大共济”，就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；二是“小共济”，就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

需要说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是社会保障卡或医保电子凭证上医保个人账户余额。这里说的“大共济”，是指大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险的大数法则。“小共济”，是指家庭共济，是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。

五、有部分职工医保参保人员认为改革后的个人账户减少了，是否会影响个人待遇?

这次改革通过转换制度模式，调整职工医保个人账户、建立了门诊共济保障机制，改革后职工医保个人账户的划入的确有所减少。是否会影响个人待遇，主要从以下几个方面去理解认识。

第一，改革以后，个人账户个人积累仍然归个人所有，权益没变。包括改革前个人账户的累计结余，仍然是个人权益，如果说变，就是它变活了，使用范围更宽了。

第二，在这次改革中，保留了个人账户这一制度设置，不是取消个人账户，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于在门诊就医、药店购药，只是调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，换句话说，参保人个人账户当期计入会减少。但是，同步建立了门诊统筹和“两病”门诊用药保障。所以普遍个人账户的新计入减少了，但意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少了部分并不意味着个人保障会降低，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，没有增加用人单位和参保个人负担，但保障效能放大，有利于长远制度的可持续性发展。

第三，共济保障不是个人收入，而是运用大数法则化解社会群体的风险。比如年轻的时候患病少，个人账户有结余，到年老的时候，患门诊慢性病大病的几率增加，靠个人积累是有限的，通过门诊共济保障可以更大范围地解决参保群众的治疗需求。

总的来说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，但制度上来说共济保障更提升了风险防范功能。

六、扩大个人账户支付范围后，个人账户有哪些用途？

1.主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

2.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的个人缴费。

需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

七、如何理解家庭成员共济使用参保人员个人账户？

基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。按照国家“本人参保，本人享受待遇”的原则，医疗保险统筹基金支付的保险待遇，只能参保人员本人享受，需实名制就医。个人账户资金主要用于支付参保人员个人负担的医疗费用。我市在2019年拓宽了个人账户的使用范围，而此次改革是从国家层面上明确了个人账户拓展使用的具体范围，2023年1月1日起，参保人员的个人账户资金继续可用于家庭成员之间的共济。

八、职工医保参保人员在定点零售药店购药的费用可以按照门诊统筹政策规定报销吗？

纳入职工医保门诊统筹的药店需要单独定点管理，下一步，我们将结合实际，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统完善并于医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹定点协议管理范围，签订医保服务协议，为参保职工提供用药保障服务，职工医保参保人员凭有效处方（纸质处方或电子处方）在定点零售药店发生的符合政策规定的药品费用可纳入职工医保门诊统筹支付范围进行报销。

九、职工医保门诊统筹支付范围有哪些?(即：普通门诊哪些费用可以报销)

报销范围：职工医保门诊统筹支付范围和标准严格执行基本医疗保障支付范围和标准，即符合国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录范围和支付标准范围的医疗费用。

不予报销的情况：职工医保参保人员未在待遇享受期内发生的门诊费用；职工医保参保人员同一笔医疗费用不得同时纳入门诊特殊疾病、职工医保“两病”门诊用药保障职工医保门诊统筹等其他保障方式进行重复报销；其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

十、职工医保门诊统筹为什么要设置起付线？当年没有使用完的报销额度，能否合并到下一年？

设置起付线，能够强化参保人员个人费用节约意识，主动避免不必要的检查和用药行为，既可以防止小病大养、遏制浪费现象的发生，又可以节约医疗资源，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

职工医保实行的统筹基金和个人账户相结合的保障模式，此次改革建立了职工医保门诊统筹政策，并按一个自然年度设定了支付限额。医保基金管理遵循“已收定支、现收现支、总体平衡”的原则，随着经济社会的发展、参保人数和疾病谱的变化，年度支付限额将会动态调整，但不能简单逐年叠加。这既体现了基本医保互助共济、责任共担，也体现了权利和义务对应、缴费与待遇挂钩。

十一、职工医保门诊统筹和职工医保“两病”门诊用药保障费用如何结算？

（一）职工医保人员在符合条件的定点零售药店购买药品要纳入职工医保门诊统筹支付范围的，需凭有效处方（纸质处方或电子处方）购药；

（二）职工医保参保人员在定点医药机构应实名制就医和购药，职工医保参保人员委托他人在符合条件的定点零售药店代购药品并结算职工医保门诊统筹药品费用的，应提供职工医保参保人员和代办人有效身份证原件，并登记代办人的有效联系方式；

（三）职工医保参保人员同时患有多种疾病，符合门诊特殊疾病、职工医保“两病”门诊用药保障、职工医保门诊统筹政策的，患者在定点医疗机构就医时，应分开开具处方，按不同的就医类别分别结算医疗费用；

（四）职工医保参保人员异地就医在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、提供用药保障服务的定点零售药店发生的购药费用、因特殊原因未联网结算的，或者因急诊急救在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用，参保人员应先用现金垫付后，持医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡、医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方、参保人员银行账户信息等回参保地医保经办机构申请报销。

十二、我市职工医保门诊统筹待遇标准（2023年1月1日起）是什么？

一是起付标准：一个自然年度内，在职职工、单建统筹人员的起付线为200元，退休职工为150元。二是支付比例：政策范围的普通门诊医疗费用统筹基金支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点。三是最高支付限额（职工门诊统筹年度支付限额是指一个自然年度内，职工医保基金最多可为参保人员报销的金额，超过年度支付限额后，医疗费用全部由参保人员自己承担）：分两种情况，一种是按统账结合方式缴费的在职人员（即缴费比例为9%的人员）和退休人员，年度支付限额分别为800元和1000元；另外一种是按单建统筹方式缴费的人员（即缴费比例为6.3%的人员），年度支付限额为400元。

十三、改革个人账户计入办法后，我市个人账户划账标准是多少？

一是在职职工：2023年1月1日起，享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

二是退休人员：退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%（2022年全市平均养老金为3840元/月），单建统筹人员不建立个人账户。

调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待遇。

十四、我市如何平稳做好改革前后待遇政策衔接？

1.已纳入门诊特殊疾病管理范围的参保人员在门诊治疗相应疾病的，继续按照门诊特殊疾病政策享受相应的待遇。

2.建立职工医保“两病”门诊用药保障制度。经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”且未达到门诊特殊疾病标准的职工医保参保患者，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。达到门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不重复享受待遇。

3.超出门诊特殊疾病、职工“两病”年度支付限额的医疗费用可按规定纳入职工医保门诊统筹报销范围。参保人员同一笔医疗费用不得同时纳入职工门诊特殊疾病、职工“两病”、职工医保门诊统筹等其他保障方式进行重复报销。

4.参保人员同时患有多种疾病，同时发生门诊特殊疾病、职工“两病”、职工医保门诊统筹医疗费用的，患者在定点医疗机构就医时，由定点医疗机构根据参保人员情况分别开具处方，定点医药机构按照对应的待遇标准为参保人员分别进行医保结算。