审计署驻长沙特派员办事处的审计工作人员通过计算机审计的方式开展三湘省本级和潭州市医保基金审计工作。

第一步：获取了三年潭州市本级医保基金报销情况表，分析了三年各家医院医保基金报销变化趋势，从中查找出一家报销总全额较大，在同类医院中排名靠前，且年度报销金额增长率高达60%的民营医院——济田医院。 这就使得审计项目一开始就有 了比较精准的方向。

第二步：利用互联网数据，搜素结果显示：济田医院的特色是采用血液光氧活肾疗法治疗肾病专科，紧接着分析医保基金结算数据，数据显示：济田医院医保报销量大的药品为骨肽注射液、疏血通注射液、丹红注射液，这几种药品却不是肾病常用药。于是，药品进销存用的真实性被重点关注。

第三步：审计工作人员重点关注济田医院药品管理信息系统，审计人员询问药房工作人员得知：医保基金结算的大数品种与药品实际发放数量有较大差异，进一步调查药品采购出入库流程及使用的信息系统时，发现了两种格式的药品入库单据，进而发现了两套同时使用的药品管理信息系统，

第四步，审计人员拷贝济田医院药品管理信息系统的数据库数据，并且在济田医院相关管理人员删除相关数据之后，利用备份数据将其成功复原。这些成数据成为重要的审计证据。

第五步，审计人员通过比对两套药品管理信息系统，发现两套药品管理信息系统的数据表名称和数量相同，数据字段也相同，只是内容不同；进一步用两个系统中某位患者的用药情况与该患者本人自述情况比较，确定了济田医院用于与医保基金管理机构联网的是套假系统。 

第六步：审计工作人员对两个药品管理信息系统药品入出库记录分析后，发现假系统中返现中的相关药品入库数量比真系统多记录了8万支，且入库记录缺少供应商、药品批号和使用期限。审计人员带着疑惑向相关工作人员询问后，又根据其提供的药品单据及电话号码联系个人药商确认药品采购情况，对方的回复与工作人员的解释不相符。

审计工作人员通过六部曲发现并初步确认了济田医院利用这套假药品管理信息系统，无中生有地编造药品入库、出库数量及治疗使用情况的数据，骗取医保基金。仔细核实证据材料，最终发现济田医院涉嫌通过编造住院治疗信息虚报注射液40余万支等手段，骗取1200余万元医保基金。将该问题线索上报相关部门。

公安部门根据审计署工作人员发现的问题线索立案调查，2020年底，经三湘省高级人民法院二审终审，济田医院院长、行政办主任等人以非法占有为目的，骗取医保基金1529万元，犯诈骗罪，分别被判处有期徒刑10至11年不等。

     摘抄自《中国审计》2021年第22期——案例故事